CHIRIQUI Pago por transferencia bancaria

PAGOS MEDIANTE DEPÓSITO O TRANSFERENCIA BANCARIA (Solo para residentes en Rep. ds Panamá)

Deposite o realice transferencia electrónica a la siguiente cuenta:

1) Banco General, cuenta de ahorro No. 04-38-99-277958-3 (si es transferencia, no incluir guiones) a nombre de INSTITUTO PANAMEÑO DE TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (IPTCC).

2) Llene el siguiente formulario (la información marcada con * es obligatoria)

3) IMPORTANTE (si no cumple con este paso no podemos identificar su pago): Envíe imagen de la copia del formulario de depósito (o imagen de la pantalla, si es transferencia electrónica), a la dirección de correo contenida en el siguiente enlace: Instituto : Panameño de Terapia Cognitivo-Conductual <- HACER CLICK PARA ENVIAR

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (depósito directo o transferencia por $ 50.00)

*Nombre y apellido (como desea aparezca en certificado de asitencia, en caso de cursos):

*Nacionalidad:

*Numero de identificacion personal que desea aparezca en certificados y documentos

*No. de idoneidad profesional (escriba "0" si no tiene)

*Correo electrónico (E-mail):

*Vuelva a escribir su Correo Electrónico:

*Telefonos

*Grado academico mas alto completado:

Bachiller

Licenciatura

Maestria

Doctorado

Especialidad del grado indicado:

*Si estudia actualmente, indique grado a que aspira:

No estudio actualmente

Licenciatura

Maestria

Doctorado

*Si estudia actualmente, indique especialidad:

*Si ejerce la psicoterapia, indique modelo de preferencia:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Informacion sobre su pago

En TRANSFERENCIAS, indicar el nombre del dueño de la cuenta, en caso de ser diferente al que se inscribe:

*Fecha del depósito o transferencia:

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